Language
Russian
Заявка на лечение сосудистой патологии
Хирургическое и лазерное лечение под наркозом.
Ф.И.О пациента
*
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
*
.
День
.
Месяц
Год
Дата
Контактный E-mail
*
Контактный телефон
*
-
Код города
Номер телефона
Дополнительный телефон
-
Код города
Номер телефона
Контактное лицо
*
Ф.И.О. (полностью)
Страна проживания
*
Город проживания
*
Фото сосудистого образования
*
Загрузить файлы
Прикрепите 2 фотографии (Например, до лечения фото и фото, в том же ракурсе сейчас и т.п.). Разрешения изображений jpg, jpeg, png, gif, размер одного файла не более 3 МВ
Cancel
of
Описание проблемы. Комментарии.
*
Данные КТ, МРТ
Ссылка на архив для скачивания
Обращение в клинику
*
Первичное
Повторное (обязательно указать дату ниже!)
Указать дату последней госпитализации
-
День
-
Месяц
Год
Дата
Была ли очная консультация в Центре?
*
Да
Нет
Обработка персональных данных
*
Отправляя данные, я подтверждаю СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных, согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «О персональных данных»
Введите СЛОВО, как оно будет показано на картинке
*
Отправить Заявку
Should be Empty: